ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА КОМПЛЕКС ОБСЛЕДОВАНИЙ
В целях проведения полноценного и качественного обследования, правильного выбора методов лечения врачу стоматологу может потребоваться провести:
1. Опрос для выявления жалоб и сбора анамнеза. Опрос сопровождается занесением информации в медицинскую карту пациента
2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия
3. Рентгенологическое исследование. Интраоральный (внутриротовой) рентген зубов- цифровой снимок в области одного или нескольких рядом стоящих зубов и прилегающих структур в высоком разрешении
4. Инструментальное обследование - осмотр полости рта с использованием стоматологических инструментов (зеркало, зонд). Данная процедура позволяет оценить состояние каждого зуба
5. Фотографирование(фотодокументацией) - проводится цифровой камерой, либо камерой телефона с целью визуализации состояния зубов для пациента, контроля качества на всех этапах лечения зуба. Необходимость фотодокументирования определяется каждым специалистом применительно к каждому конкретному случаю
-Настоящие информированное согласие разработано на основании ст.20 Ф№ от 21.11.2011 г. №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан РФ», Приказов Минздравсоцразвития России №390н от 23.04.2012 г.,Минздрава России №1051н от 12.11.2021 г.
-Согласно ст. 20 Ф3 от 21.11.2011 г.№323-Ф3 «об основах охраны здоровья граждан в РФ» любое медицинское вмешательство, имеющее своей целью диагностику, профилактику или лечения заболевания, допустимо только после получения добровольного информированного согласия пациента в письменной форме.
-Информированное добровольное согласие на комплекс обследований дается пациентом старше 15 лет либо законным представителем пациента, не достигшего возраста 15 лет, один раз при первичном обращении в медицинскую организацию и действительно в течение всего срока оказания услуг в медицинской организации.
В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможнее варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.
Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).
Ознакомившись с перечнем диагностических мероприятий, я,
(Ф.И.О. Пациента или законного представителя, дата рождения)
Даю согласие на их назначение и проведение мне либо лицу, законным представителем которого я являюсь,
(Ф.И.О. Пациента законного представителя которого являюсь , дата рождения)
любым из специалистов клиники, если их проведение необходимо для постановки или уточнения моего диагноза (диагноза моего ребенка), а так же выбора мероприятий по лечению.
Все термины данного информированного согласия, а так же цели каждой диагностической манипуляции мне понятны, на возникшие вопросы получены полные и ясные ответы.
(Ф.И.О. пациента или законного представителя)
Имеются диагностические мероприятиях отношении которых я заявляю об отказе их проведения, в частности:
Отказываясь от применения данных диагностических манипуляций я осознаю, что лишаю врача возможности получения более точной и достоверной информации о состоянии моего здоровья (здоровья лица, законным представителем которого я являюсь). Мне в доступной форме разъяснены возможные последствия такого отказа. Я понимаю, что факт дачи мной согласия на медицинское вмешательство имеет юридические последствия. Я подписываю настоящие согласие на медицинское вмешательство, будучи вменяемым, дееспособным человеком, не под влиянием заблуждений или принуждения сотрудников Исполнителя либо иных лиц, обладая необходимой информацией для принятия решений
(Ф.И.О. пациента или законного представителя)